2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試時間已經(jīng)確定在6月中旬，考生現(xiàn)階段的復習重點應該是考試大綱知識點梳理，為此，博傲網(wǎng)校總結了實踐技能考試第二站中體格檢查的知識點，希望對考生復習有助益!

　　甲狀腺觸診：

　　甲狀腺較小(如I度腫大)時，可用右手的拇指和示、中指分別置于甲狀軟骨兩側，囑患者進行吞咽動作，對甲狀腺進行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀軟骨兩側，囑患者做吞咽動作，對雙側甲狀腺葉進行觸診。甲狀腺較大(如Ⅱ度及以上腫大)時，檢查者可站在患者前面，用一手拇指將甲狀軟骨輕輕推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指則在胸鎖乳突肌前緣對甲狀腺進行觸診，并囑患者做吞咽動作，同法檢查另一側甲狀腺。

　　氣管檢查：

　?、贆z查者站于被檢查者前面(面對檢查者)，被檢者取坐位，頸部處于自然正中狀態(tài)。

　?、跈z查者將一手示指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，將中指自甲狀軟骨向下移動觸摸氣管，觀察氣管是否居中，有無偏移。或以中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側間隙的寬度判斷氣管是否居中，有無偏移。

　　氣管移位的意義：

　　1.向健側移位：常見于大量胸腔積液、氣胸等。

　　2.向患側移位：常見于肺不張、胸膜黏連等。

　　2.胸部對比叩診：

　　主要檢查有無異常叩診音。從第二肋間開始，左右對比，上下對比，自上而下，逐個肋間進行叩診。叩診肩胛間區(qū)時板指與脊柱平行。正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實音，胃泡區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時若出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音，則視為異常叩診音。(1)濁音或實音：肺大面積含氣量減少或不含氣的病變，如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等;胸膜增厚或胸腔積液(實音)等。(2)過清音：肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過度(哮喘發(fā)作)。(3)鼓音：叩診部位下方為氣體所占據(jù)，主要見于氣胸，偶見于靠近胸壁的直徑>3～4cm的空洞或空腔。

　　肺界叩診：

　　通常檢查鎖骨中線和肩胛下角線上的肺下界。叩診音由清音區(qū)移向濁/實音區(qū)時為肺下界。(1)正常肺下界：右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦長者可下移一個肋間，體型肥胖者可上移一個肋間。左鎖骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界。(2)肺下界檢查異常：肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。單側肺下界下移常見于氣胸，雙側下移常見于阻塞性肺氣腫。

　　肺下界移動度：

　　先于平靜呼吸時叩出肺下界，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時向下叩診，清音轉為濁音作一標記?；謴推届o呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自上向下叩至濁音，標記。兩標記之問的距離即為肺下界移動度。正常為6～8cm.肺下界移動度減小見于多種肺實質和肺間質疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。

　　肺部聽診

　　1.肺部聽診的一般原則

　　肺部的聽診應注意：是由肺尖開始，從上到下，左右對比，逐一肋間聽診。分別聽診前胸部、側胸部以及背部，其中前胸部聽診應注意避開心臟，背部的聽診應避開肩胛骨。

　　聽診前胸部時應沿鎖骨中線和腋前線做對比聽診。側胸部聽診應沿腋中線或腋后線進行，聽診背部時應在肩胛間區(qū)和肩胛下角線左右對比聽診。

　　聽診中應注意雙肺呼吸音是否清晰，有無增強或減弱，有無異常呼吸音及啰音等。

　　正常呼吸音的聽診部位

　?、僦夤芎粑簦赫Ｈ擞诤聿俊⑿毓巧细C、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)越明顯。

　　②支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽到。

　?、鄯闻莺粑簦涸诖蟛糠址我岸寄苈劶?，特別是肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強;其次是腋窩下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。

　　語音共振

　　語音共振的原理與語音震顫相同。聽診時囑被檢者發(fā)長音“yi”，然后用聽診器體鍵由肺尖開始，從上到下，左右對比進行聽診。正常情況下語音共振在氣管和大支氣管聽到的聲音最強，肺底則較弱。

　　注意事項：

　　語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、慢阻肺以及過度肥胖的患者。增強見于肺實變，以及肺部有空洞的患者。

　　胸膜摩擦音

　　胸膜摩擦音是胸膜產(chǎn)生炎癥、纖維素滲出變得粗燥時，臟壁兩層胸膜隨胸廓呼吸運動所產(chǎn)生的摩擦音。通常與呼吸兩相均可聽到，一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時消失。

　　聽診胸膜摩擦音時，將聽診器體鍵應放置在前下側胸壁，因為在呼吸時該區(qū)域呼吸的動度最大，產(chǎn)生的摩擦音最強，故更容易聞及。

　　注意事項：

　　胸膜摩擦音常見于：纖維素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒癥的患者。

　　心臟的觸診

　　心臟觸診主要包括四個項目，即心前區(qū)搏動、心尖搏動、心前區(qū)震顫以及心包摩擦感。觸診時，先以右手手掌放置于心前區(qū)感觸心尖搏動的位置，然后用示指和中指的指腹觸診心尖部;正常情況下心尖搏動最強點位于第五肋間，左鎖骨中線內0.5~1.0cm，搏動范圍為2.0~2.5cm的區(qū)域。觸診心前區(qū)震顫時：先用右手小魚際肌緊貼于心尖區(qū)感受有無異常的震動感，然后觸診肺動脈瓣區(qū)，主動脈瓣區(qū)，最后觸診三尖瓣區(qū)。

　　注意事項：

　　觸診震顫時，其觸診的部位和順序已在上圖中已做了詳細標識，如果觸及到震顫，要注意震顫的部位和時相，若在心尖搏動時震顫沖擊手掌為收縮期震顫，反之為舒張期震顫。收縮期震顫見于主動脈瓣狹窄，肺動脈瓣狹窄以及室間隔缺損的患者;舒張期震顫見于二尖瓣狹窄的患者;連續(xù)性震顫見于動脈導管未閉的患者。

　　心臟叩診：

　　首先從心尖搏動最強點外側2cm處開始，由外向內叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，為心臟的相對濁音界，并做好標記;然后逐一肋間向上叩診至第2肋間。

　　叩診右側心濁音界時，先從第二肋間開始沿右鎖骨中線向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r為肝上界，然后從肝上界的上一肋間開始，以同樣的方法，叩至第2肋間，并做好心濁音界標記即可。叩診結束后，用直尺測量各標記點到前正中線的距離，即可得出心濁音界的范圍。正常心濁音界范圍為：胸骨右緣第2和第3肋間距前正中線距離為2~3cm，第4肋間為3~4cm;胸骨左側第2肋間距前正中線距離為2~3cm，第三肋間為3.5~4.5cm，第四肋間為5~6cm，第五肋間為7~9cm。

　　心臟聽診：

　　心臟聽診包括心臟各瓣膜區(qū)聽診、聽診順序以及聽診內容三個部分，其中各瓣膜區(qū)的體表投影分別是：

　?、俣獍曷犜\區(qū)，又稱為心尖區(qū)，位于第5肋間，左鎖骨中線內0.5~1.0cm處;

　?、诜蝿用}瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間;

　　③主動脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間;

　?、苤鲃用}瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間;

　　⑤三尖瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第4、5肋間。

　　聽診時，應按照二尖瓣聽診區(qū)→肺動脈瓣聽診區(qū)→主動脈瓣聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)的順序進行。聽診的內容主要包括：心音的強弱、計算心率、心音的節(jié)律，以及有無心音改變，如：附加音、心臟雜音、心包摩擦音等。每次聽診時應不得少于30秒，若有心律不齊，應至少聽診1分鐘。

　　聽診結束后，應注意向考官報考聽診結果;如：報告老師，被檢者心臟聽診正常，心率76次/分鐘，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

　　肝臟觸診：

　　觸診肝臟時，右手三指并攏，掌指關節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置在臍右側，估計肝臟巨大者應放置于右下腹部，被檢查者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復上述的動作。如此反復，直到觸到肝臟或肋緣。肝下緣需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸?？刹捎秒p手觸診。注意：以示指的外側接觸肝臟;勿將腹直肌和腎臟誤認為肝臟;手指上抬速度要慢于吸氣速度。觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。肝腫大的測量：

　　1)第一測量：右鎖骨中線上，肝上界(肝相對濁音界)至下緣之間的距離。

　　2)第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。

　　3)第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟：肋下≤1cm，劍下≤3～5cm，上下徑9～11cm.彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。

　　局限性增大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。

　　單手觸診肝臟時，右手與肋緣平行，放置在臍水平線上，當檢查者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向上、向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復上述的動作，直到觸到肝臟。前正中線觸摸時也以同樣方法觸診至肋弓下緣。

　　雙手觸診肝臟時，檢查者右手位置同單手法，左手托住被檢查者右側腰部，拇指張開置于季肋部，并向上抬起，使肝下緣緊貼前腹壁，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效率。

　　脾臟觸診：

　　腹部觸診前，被檢者應取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側。

　　單手觸診時，檢查者右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、環(huán)指與肋緣垂直，以指腹的橈側面進行觸診。同時囑被檢查者做深大的腹式呼吸，右手隨呼吸運動進行滑動觸診。

　　雙手觸診時，檢查者左手放在患者左腰部第9~11肋處，稍用力上抬脾臟，檢查者右手從臍部開始，再以同樣的方法，觸診至肋緣下。

　　腹部聽診血管雜音：

　　腹部血管雜音(動脈性和靜脈性)

　?、賱用}性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側。

　?、陟o脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部。

　?、勰苷f出腹部血管雜音的形成。

　　如何區(qū)別動脈性和靜脈性血管雜音?

　　答：動脈雜音常在腹中線或腹部一側，分收縮期及舒張期;靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。

　　腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮什么?如何進一步檢查?

　　答：腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。

　　脊柱檢查：

　　脊柱側彎檢查：被檢者站立，充分暴露軀體，檢查者以右手示指、中指用適當壓力分別沿脊柱兩側從上向下滑行，以此判斷脊柱是否有側彎。

　　脊柱曲度檢查：分別從側位和后位觀察脊柱四個生理彎曲：頸段前凸，胸段后凸，腰椎前凸，骶椎后凸是否存在。

　　脊柱活動度檢查：囑被檢查者做前屈、后伸和側彎運動，觀察脊柱活動是否受限，是否存在椎骨疼痛。脊柱壓痛和叩擊痛檢查：以右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每個棘突均無壓痛，或用叩診錘逐個叩擊各椎體棘突以檢查胸椎與腰椎有無叩擊痛。叩擊痛陽性時，可以第7頸椎棘突為骨性標志計數(shù)病變椎體位置。

　　腦膜刺激征：

　　主要包括：頸強直、克氏征(Kernig征)以及布氏征(Brudzinski征)

　　1.頸強直被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉動其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢查者枕部，右手置于胸前左手作屈頸動作，感覺頸部有無抵抗感。陽性表現(xiàn)為被動屈頸時抵抗力增強。

　　2.克氏征(Kernig征)被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側髖關節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關節(jié)可伸達135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。

　　3.布氏征(Brudzinsk征)被檢查者仰臥，下肢自然伸直，右手輕按被檢者胸部，左手托持被檢者枕部做屈頸動作，陽性表現(xiàn)為兩側膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲。

　　以上就是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能體格檢查相關知識點的匯總，希望對考生復習有幫助!

 

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