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　　心臟的叩診

　　叩診可確定心界，判定心臟和大血管的大小、形狀及其在胸廓內(nèi)的位置。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈實音(絕對濁音)，其邊界為絕對濁音界;心臟兩側(cè)被肺臟遮蓋的部分叩診呈濁音(相對濁音)。叩診心界是指心臟相對濁音界，反映心臟的實際大小。

　　1.叩診方法

　　如被檢者取仰臥位，檢查者則立于被檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直(與肋間平行)。被檢者取坐位時，宜保持上半身直立姿勢，平穩(wěn)呼吸。檢查者面對被檢者而坐，左手叩診板指一般與心緣平行(與肋骨垂直)，但對消瘦者也可采取左手叩診板指與心緣垂直的手法。心界的確定宜采取輕(弱)叩診法，以聽到叩診音由清變濁來確定心濁音界。

　　2.叩診順序

　　心臟叩診先叩左界，從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點相應(yīng)的胸壁處用標(biāo)記筆作一標(biāo)記。如此自下而上，叩至第二肋間，分別標(biāo)記。然后叩右界，先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界，于其上一肋間(一般為第四肋間)由外向內(nèi)叩出濁音界，向上移一個肋間，分別于第三、第二肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并作標(biāo)記。再標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測量左鎖骨中線與前正中線間的垂直距離，以及左右相對濁音界各標(biāo)記點距前正中線的垂直距離，并作記錄。心臟叩診時應(yīng)根據(jù)被檢者胖瘦程度，采取適當(dāng)力度，用力要均勻，過強或過輕的叩診均不能叩出心臟的正確大小。

　　3.正常心濁音界(cardiac dullness border)

　　正常人心臟左界在第二肋間幾乎與胸骨左緣一致，第三肋間以下心界逐漸形成一個向外凸起的弧形，在第五肋間處距前正中線最遠(yuǎn)。右界除第四肋間處稍偏離胸骨右緣外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。正常心臟第五肋間相對濁音界與前正中線的距離為7～9cm(左鎖骨中線距前正中線為8～10cm)。

　　4.心濁音界各部的組成

　　心臟左界第二肋間處相當(dāng)于肺動脈段，第三肋間為左心耳，第四、五肋間為左心室。右界第二肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第三肋間以下為右心房。心上界相當(dāng)于第三肋骨前端下緣水平，第二肋間以上又稱心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動脈、肺動脈段。主動脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。

　　5.心濁音界的變化及其臨床意義

　　心界大小、形態(tài)和位置可因心臟本身病變或心外因素的影響而發(fā)生變化。

　　1)心臟病變

　　(1)左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深接近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴形，或稱"主動脈型"。此情況可見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。

　　(2)右心室增大：輕度增大時僅心臟絕對濁音界增大，相對濁音界增大不明顯。顯著性增大時，相對濁音界向兩側(cè)擴大，但由于心臟同時沿長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著。常見于肺源性心臟病等。

　　(3)左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向左下擴大，呈普大型。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。

　　(4)左心房增大：左心房顯著增大時，胸骨左緣第三肋間心濁音界向外擴大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時，左心房及肺動脈均擴大，心腰部飽滿或膨出，心臟濁音界的外形成為梨形，或稱"二尖瓣型"。

　　(5)主動脈擴張或升主動脈瘤：第一、二肋間心濁音區(qū)增寬，常伴收縮期搏動。

　　(6)心包積液：心包積液達一定量時，心臟濁音界向兩側(cè)擴大，其相對濁音區(qū)與絕對濁音區(qū)幾乎相同，坐位時呈三角燒瓶形。但患者取仰臥位時，心底部濁音區(qū)明顯增寬，心尖部濁音區(qū)可變小。這種心臟濁音界隨體位改變而變化的特點，是鑒別心包積液還是全心擴大的要點之一。

　　2)心外因素

　　(1)胸壁較厚或肺氣腫時，心濁音界變小，重度肺氣腫時可能叩不出心濁音界。

　　(2)心臟鄰近存在可產(chǎn)生濁音的病變時，如胸腔積液、肺浸潤或?qū)嵶儭⒎尾磕[塊或縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變濁音區(qū)可重疊在一起，使心臟本身的濁音區(qū)無法辨別。

　　(3)大量胸腔積液。、積氣：患側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移。

　　(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤：可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時心界向左擴大。

　　(5)胃內(nèi)含氣量增多時，Traube鼓音區(qū)增大，可影響心臟左界下部叩診的準(zhǔn)確性。

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