【摘要】2019年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師考試備考已經(jīng)開(kāi)始，為幫助考生備考，博傲教育小編整理了“2019醫(yī)師實(shí)踐技能答題萬(wàn)能公式”一文，希望對(duì)你有所幫助，具體內(nèi)容如下：　

　　病史采集萬(wàn)能答題公式

　　一、現(xiàn)病史---10分

　　1.根據(jù)主訴級(jí)相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)——8分

　　(1)病因、誘因(受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等)——2分

　　(2)主要癥狀的特點(diǎn)(程度、類(lèi)型、癥狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時(shí)間)——3分

　　(3)伴隨癥狀(其他23種癥狀)——2分

　　(4)全身癥狀，即發(fā)病后一般狀態(tài)：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)——1分

　　2.診療經(jīng)過(guò)——2分

　　(1)是否到其他醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查——1分

　　(2)治療用藥情況，療效如何?——1分

　　二、既往史---3分

　　(1)藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史——1分

　　(2)相關(guān)病史(本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥)——2分

　　另：

　　考官印象分——2分

　　病史采集答題注意事項(xiàng)

　　1.答題時(shí)間緊張，合理分配時(shí)間;

　　2.嚴(yán)格按照格式答題：標(biāo)題、序號(hào)、豎排;

　　3.字跡工整;

　　4.診斷不納入評(píng)分，但不能出格(如呼吸系統(tǒng)癥狀診斷為泌尿系統(tǒng)疾病)，是否考官會(huì)扣印象分。

　　病例分析診斷公式

　　消化系統(tǒng)疾病

　　共同癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、包塊

　　1.急慢性胃炎=飲食不潔或刺激物+上腹痛、腹脹、惡心嘔吐

　　2.胃食管反流病=反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡檢查食管下段紅色條狀糜爛帶(燒心、反酸、飯食)

　　3.消化性潰瘍病

　　(1)胃潰瘍=慢性規(guī)律性上腹痛(飽餐后痛)+嘔血黑便

　　(2) 十二指腸潰瘍=饑餓時(shí)痛(餐后4小時(shí)以上)或夜間痛+嘔血黑便

　　(3)消化性潰瘍穿孔=突發(fā)劇烈腹痛(腹膜炎體征)+X線(xiàn)膈下有游離氣體

　　4.食管胃底靜脈曲張=上消化道大出血+既往肝病史

　　5.細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+腹痛+粘液膿血便+里急后重

　　6.潰瘍性結(jié)腸炎=左下腹痛+粘液膿血便+醫(yī)路通醫(yī)學(xué)教育(便意、便后緩解)+抗生素治療無(wú)效治療：柳氮磺吡啶(SASP)

　　7.急性胰腺炎(水腫型)=暴飲暴食/慢性膽道疾病+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測(cè)

　　急性胰腺炎(出血壞死型)=水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑+腹穿洗肉水樣液體+血糖高+血鈣低

　　(1)出血壞死型：血尿淀粉酶值不一定高，有時(shí)反而會(huì)下降。首選輔助檢查B超，確診檢查CT

　　(2)一周內(nèi)測(cè)血淀粉酶，超過(guò)一周測(cè)脂肪酶

　　8.幽門(mén)梗阻=嘔吐宿食+振水音

　　9.肝硬化=肝炎病史+門(mén)脈高壓(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超聲(肝臟縮小)

　　10.膽囊炎=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽(yáng)性+惡心嘔吐

　　11.膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽(yáng)性+B超強(qiáng)回聲光團(tuán)、聲影

　　12.肝外膽管結(jié)石=夏柯三聯(lián)征(腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸)

　　急梗化(急性梗阻性化膿性膽管炎)=夏柯三聯(lián)征+休克表現(xiàn)+精神癥狀(如神情淡漠、昏迷)五聯(lián)征

　　13.急腹癥

　　(1)闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(脹痛、悶痛)+WBC↑

　　(2)腸梗阻=腹痛+吐+脹+閉+X線(xiàn)(香蕉/液平)

　　病因：機(jī)械性(器質(zhì)性)和動(dòng)力性(腸麻痹、痙攣)

　　血運(yùn)：?jiǎn)渭冃院徒g窄性(有無(wú)血運(yùn)障礙、腸壁顏色)

　　程度：完全性和不完全性

　　部位：高位(空腸以上，吐膽汁);低位(回腸末端和結(jié)腸，吐物有糞臭)

　　(3)消化道穿孔=潰瘍病史+突發(fā)上腹劇痛+腹膜刺激征+膈下游離氣體

　　(4)異位妊娠=陰道出血+停經(jīng)史+下腹劇痛(宮頸舉痛)+醫(yī)路通醫(yī)學(xué)教育絨毛膜促性腺激素(+)

　　(5)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)=體位變化+突發(fā)腹痛+囊性腫物

　　(6)急性盆腔炎=刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+下腹劇痛(宮頸劇痛)+膿性分泌物

　　14.消化系統(tǒng)腫瘤

　　(1)胃癌=老年人+黑便+龕影+慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變+上腹痛+腹部包塊+消瘦+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大

　　(2)食管癌=進(jìn)行性吞咽困難(中晚期)+胸骨后燒灼樣疼痛(早期)+進(jìn)食哽咽敢(早期)

　　(3)肝癌=肝炎病史+肝區(qū)疼痛+AFP↑+肝大質(zhì)硬+腹水黃疸+B超占位

　　(4)直腸癌=直腸刺激癥狀+指診帶血+膿血便+消瘦+大便變形

　　(5)胰腺癌(胰頭癌、壺腹周?chē)?=老年人+無(wú)痛、進(jìn)行性加重黃疸+陶土色大便+皮膚瘙癢

　　(6)結(jié)腸癌=老年人+消瘦+排便習(xí)慣改變+CEA+腹部腫塊(左，潰瘍型/右。腫塊型)

　　15.肛門(mén)、直腸良性病變

　　(1)內(nèi)痔=無(wú)痛性血便+便帶鮮血+靜脈樣團(tuán)塊

　　(2)外痔=肛門(mén)疼痛+便鮮血+肛門(mén)口觸痛腫物

　　(3)肛裂=便時(shí)便后肛門(mén)劇痛+肛門(mén)裂口

　　16.腹部閉合性損傷

　　腎損傷=腰部損傷+血尿

　　肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動(dòng)性濁音

　　脾破裂=左腰部外傷+全腹痛+腹腔內(nèi)出血

　　腸破裂=腹中部外傷+腹膜刺激征+穿刺蛋黃色液體

　　17.腹外疝(斜疝)=老年男性+腹壓增高+右下腹腫物+進(jìn)入陰囊

　　消化系統(tǒng)進(jìn)一步檢查

　　1.胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡

　　2.消化道造影

　　3.腹部B超、CT

　　4.立位腹平片

　　5.糞便：常規(guī)檢查、隱血、培養(yǎng)和寄生蟲(chóng)檢查

　　6.HP檢查測(cè)

　　7.腹腔穿刺

　　8.淋巴結(jié)活檢或肝活檢(病理檢測(cè))

　　9.實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　(1)血尿淀粉酶——胰腺炎

　　(2)AFP、CEA、CA19-9糖鏈抗原——腫瘤

　　(3)血尿常規(guī)檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?/p>

　　消化系統(tǒng)治療原則

　　一、病因治療

　　(1)潰瘍：首選PPI類(lèi)抑酸藥，可加用黏膜保護(hù)劑，如有

　　幽門(mén)螺桿菌感染應(yīng)型聯(lián)合除菌治療，三聯(lián)療法或四聯(lián)療法

　　：PPI、膠體鉍聯(lián)合兩種抗生素

　　(2)應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療、抗休克

　　(3)梗阻、腹膜炎：禁食、胃腸減壓

　　(4)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡

　　二、對(duì)癥治療：退熱、止痛

　　三、手術(shù)：切除或修補(bǔ)

　　四、腫瘤

　　(1)手術(shù)治療

　　(2)放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療

　　呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式

　　1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱

　　2.肺炎

　　(1)大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+咳鐵銹色痰

　　(2)克雷白桿菌肺炎=咳磚紅色痰+X線(xiàn)片空洞

　　(3)支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)痛+抗生素?zé)o效

　　(4)支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難癥狀(鼻翼煽動(dòng)、三凹征陽(yáng)性)

　　(5)金色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線(xiàn)片狀影

　　3.結(jié)核病

　　(1)肺結(jié)核=青壯年+咯血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素 治療無(wú)明顯療效

　　(2)結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征(胸痛+語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音/呼吸音消失)

　　(3)結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征醫(yī)路通醫(yī)學(xué)教育(心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫)

　　(4)腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀(腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊)

　　(5)結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥(腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感)

　　(6)腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞

　　4.支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不癒病史+咳嗽+濃痰+咯血

　　5.COPD=老年人(吸煙史)+咳、痰、喘+桶狀胸+肺功能檢查(一秒率FEV1/FVC%<70%)

　　6.肺膿腫=濃臭痰+高熱+X線(xiàn)/CT顯示液平

　　7.肺癌=中老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線(xiàn)毛刺

　　8.肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大(肺病+心病)，演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病

　　9.支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽(tīng)診哮鳴音+過(guò)敏史

　　10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)

　　Ⅰ型：PaO2<60mgHg，PaCO2正常→重癥肺炎誘發(fā)

　　Ⅱ型：PaO2<60mgHg，PaCO2>50mgHg→慢阻肺誘發(fā)

　　11.胸部閉合性損傷

　　(1)張力性氣胸=胸外傷史+廣泛皮下氣腫(握雪感)+器官偏移+叩診鼓音+呼吸音消失

　　(2)血胸=胸外傷史+器官偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線(xiàn)肋膈角消失、弧形高密度影

　　(3)肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音

　　呼吸系統(tǒng)疾病檢查項(xiàng)目

　　1.胸部X線(xiàn)片，胸部CT

　　2.PPD，血沉

　　3.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，痰找結(jié)核桿菌

　　4.肺功能

　　5.肝腎功能

　　6.血?dú)夥治?/p>

　　7.纖維支氣管鏡

　　8.痰液脫落細(xì)胞檢查

　　9.淋巴結(jié)活檢

　　10.血常規(guī)，電解質(zhì)

　　呼吸系統(tǒng)治療原則

　　1.一般治療：休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染，吸氧

　　2.對(duì)癥治療/藥物治療

　　(1)抗感染治療：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥

　　(2)抗結(jié)核治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

　　(3)抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物

　　(4)控制咯血：垂體后葉素

　　(5) 解熱、止咳、平喘、祛痰

　　(6) 糾正酸堿平衡失調(diào)

　　3.腫瘤(肺癌)

　　(1)手術(shù)治療

　　(2)放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療

　　病史采集例題

　　簡(jiǎn)要病史：女性，55歲。雙下肢水腫6個(gè)月，心悸3小時(shí)急診就診。

　　要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。

　　時(shí)間：11分鐘

　　評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)15分

　　一、問(wèn)診內(nèi)容13分

　?、?現(xiàn)病史10分

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

　　⑴ 發(fā)病誘因：有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、精神緊張、感染。1分

　?、?水腫：發(fā)生的緩急、程度，開(kāi)始水腫部位，與體位的關(guān)系，是否為凹陷性及對(duì)稱(chēng)性，有無(wú)顏面部水腫、加重或緩解因素?！?分

　　⑶ 心悸：發(fā)作方式，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，加重或緩解因素?！?分

　　⑷ 伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咳泡沫痰，有無(wú)胸痛，有無(wú)頭痛，有無(wú)腹脹、少尿，有無(wú)消瘦、多汗、易饑。2分

　　2.診療經(jīng)過(guò)

　?、?是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：胸部X線(xiàn)片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。1分

　?、?治療情況：是否用過(guò)利尿劑治療，療效如何。1分

　　3.一般情況

　　發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便及體重變化情況。1分

　?、?其他相關(guān)病史3分

　　1.有無(wú)藥物過(guò)敏史?！?.5分

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、慢性腎病、肝病病史，有無(wú)肺部疾病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病病史。有無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史、有無(wú)心臟病家族史。　2.5分

　　二、問(wèn)診技巧   2分

　?、?條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。1分

　?、?能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)。1分

　　簡(jiǎn)要病史：男性，67歲。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天。右胸痛2天門(mén)診就診。

　　要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢(xún)問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。

　　時(shí)間：11分鐘

　　評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分　15分

　　一、問(wèn)診內(nèi)容13分

　　㈠ 現(xiàn)病史10

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

　?、虐l(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累、誤吸?！?分

　?、瓶人裕盒再|(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律。加重或緩解因素。1.5分

　?、强忍担禾档男誀詈土?，有無(wú)異味?！?.5分

　?、劝l(fā)熱：程度和熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)。　1分

　?、尚赝矗壕唧w部位、性質(zhì)、程度，加重或緩解因素?！?分

　?、拾殡S癥狀：有無(wú)咯血、呼吸困難，有無(wú)盜汗、乏力?！?分

　　2.診療經(jīng)過(guò)

　?、攀欠裨结t(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)、痰病原學(xué)檢查、胸部X線(xiàn)片(或胸部CT)?！?分

　　⑵治療情況：是否用過(guò)抗菌藥物治療，療效如何?！?分

　　3.一般情況

　　近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?！?分

　?、?其他相關(guān)病史   3分

　　1.有無(wú)藥物過(guò)敏史?！?.5分

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶，有無(wú)支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核病史，有無(wú)長(zhǎng)期臥床史，有無(wú)皮膚化膿性感染。有無(wú)煙酒嗜好?！?.5分

　　二、問(wèn)診技巧   2分

　?、鍡l理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)?！?分

　?、婺軌驀@病情詢(xún)問(wèn)?！?分
　　病例分析答題注意事項(xiàng)

　　1.答題時(shí)間緊張，合理分配時(shí)間

　　2.嚴(yán)格按照格式答題標(biāo)序號(hào)和豎排

　　3.字跡工整

　　4.診斷要全

　　5.評(píng)卷要求：診斷依據(jù)緊跟診斷之后，不可無(wú)次序羅列

　　6.鑒別診斷藥寫(xiě)出3—5種病名，是否要說(shuō)明理由，各地評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一致

　　7.進(jìn)一步檢查：從確診、病情變化和排除三個(gè)方面展開(kāi)

　　8.治療表示治療原則：今年評(píng)卷評(píng)卷要求細(xì)化。如，十二指腸潰瘍的治療必須寫(xiě)明：“促進(jìn)潰瘍愈合：首選PPI類(lèi)抑酸藥，可加用粘膜保護(hù)劑如有幽門(mén)螺桿菌感染應(yīng)行聯(lián)合除菌治療。”而不是簡(jiǎn)單的“內(nèi)科治療”。

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