流行性感冒

　　流行病學(xué)

　　(一)傳染源 主要為流感患者和隱性感染者。潛伏期即有傳染性，發(fā)病3日內(nèi)傳染性最強(qiáng)。

　　(二)傳播途徑 經(jīng)呼吸道-空氣飛沫傳播，也可通過直接接觸或病毒污染物品間接接觸傳播。

　　臨床表現(xiàn)

　　驟起畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃——40℃，頭痛、全身酸痛、咽干、乏力及食欲減退等全身癥狀明顯。

　　治療

　　(一)治療原則：隔離患者，早期抗流感病毒藥物治療，加強(qiáng)支持治療和防治并發(fā)癥。

　　(二)抗流感病毒藥物治療

　　1.離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和甲基金剛烷胺 早期應(yīng)用可減少病毒的排毒量，縮短排毒期，但只對(duì)甲型流感病毒有效。目前對(duì)此類藥物的耐藥性已普遍存在。

　　2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

　　奧司他韋：推薦口服劑量是，成人每次75mg，每日2次，連用5日。

　　扎那米韋：適用于成年患者和12歲以上的青少年患者，治療甲型和乙型流感，

　　推薦用量為每日20mg，間隔12小時(shí)，分兩次吸入，連用5日。

　　病毒性肝炎

　　病原學(xué)

　　甲型肝炎病毒為人類嗜肝RNA病毒屬;乙型肝炎病毒為嗜肝DNA病毒;丙型肝炎病毒為RNA病毒，黃病毒屬;丁型肝炎病毒是一種缺陷的負(fù)鏈RNA病毒;戊型肝炎病毒為單股正鏈RNA病毒。

　　流行病學(xué)

　　(一)傳染源

　　甲、戊型肝炎的傳染源主要是急性期患者和亞臨床感染者。病毒主要通過糞便排出體外，發(fā)病前2周至發(fā)病后2——3周內(nèi)具有傳染性，而以發(fā)病前后各1周的傳染性最強(qiáng)。

　　乙、丙、丁型肝炎的傳染源是相應(yīng)的急、慢性患者及病毒攜帶者。病毒存在于患者的血液及各種體液(陰道分泌物、精液、羊水、唾液、乳汁等)中。急性期患者自發(fā)病前2——3個(gè)月即有傳染性，并持續(xù)于整個(gè)急性期。慢性感染者均具有傳染性。

　　(二)傳播途徑

　　甲、戊型肝炎主要經(jīng)糞-口途徑傳播。糞便中排出的病毒通過污染手、水、食物等經(jīng)口感染。散發(fā)病例以日常生活接觸傳播為主要方式，如水源或食物(如貝類海產(chǎn)品等)被污染可引起局部暴發(fā)或流行。甲、戊型肝炎在少見的情況下也可通過輸血或血制品等傳播。

　　乙、丙、丁型肝炎病毒可通過傳染源的各種體液排出體外，通過皮膚或黏膜的破損口(顯性或隱性)進(jìn)入易感者的體內(nèi)而傳播。傳播途徑包括：①輸血及血制品以及使用污染的注射器或針刺器具等傳播;②母嬰傳播(主要通過分娩時(shí)吸入羊水、接觸產(chǎn)道血液等傳播，也可經(jīng)哺乳及密切接觸傳播，或通過胎盤造成宮內(nèi)感染);③性接觸傳播;④其他，如日常生活密切接觸傳播。

　　輔助檢查

　　(一)血常規(guī)

　　急性肝炎早期血白細(xì)胞正常或略高，黃疸期至恢復(fù)期白細(xì)胞正常或略低。急性重型肝炎白細(xì)胞和多個(gè)核細(xì)胞均可增加。慢性重型肝炎、肝炎肝硬化、脾大及脾功能亢進(jìn)時(shí)可有不同程度的血小板、白細(xì)胞及紅細(xì)胞減少。

　　(二)尿常規(guī)

　　出現(xiàn)黃疸的患者尿膽素及尿膽原常陽性，且有助于黃疸的鑒別。

　　(三)肝功能

　　1.血清轉(zhuǎn)氨酶

　　臨床用于肝病診斷的轉(zhuǎn)氨酶主要有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。急性肝炎時(shí)ALT常常高于AST。

　　ALT為目前診斷肝炎最有價(jià)值的酶活力測(cè)定。急性肝炎在潛伏期末ALT即有升高，出現(xiàn)臨床癥狀后即明顯升高，可達(dá)1000IU/L以上。于病程的4——6周可降至正常。

　　2.血清膽紅素(Bil)

　　病毒性肝炎等肝臟疾患如血清膽紅素明顯升高，常表示肝臟損傷嚴(yán)重或有膽汁淤積。

　　3.蛋白質(zhì)

　　肝臟損傷嚴(yán)重(中度、重度慢性肝炎，重型肝炎，肝硬化等)則白蛋白常減少，球蛋白常增加，A/G比值下降或倒置。

　　4.凝血酶原時(shí)間(PT)和凝血酶原活動(dòng)度(PTA)

　　肝實(shí)質(zhì)廣泛而嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，肝臟產(chǎn)生凝血因子減少， PT明顯延長(zhǎng)，PTA下降。PTA≤40%為肝細(xì)胞大量壞死的肯定界限，為重型肝炎診斷及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，如PTA<20%則預(yù)后不良。

　　5.轉(zhuǎn)肽酶

　　肝炎時(shí)常增高，持續(xù)增高者提示可能遷延不愈;淤膽型肝炎時(shí)常明顯升高;肝癌、阻塞性黃疸、心肌梗死、胰腺炎、酗酒等患者也可增高或明顯增高。

　　6.堿性磷酸酶(ALP/AKP)

　　骨骼疾患及肝膽疾患如淤膽型肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積及肝外阻塞性黃疸者可明顯升高。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)僅輕度增高。生長(zhǎng)發(fā)育期兒童亦明顯增高。

　　7.甲胎蛋白(AFP)

　　部分慢性肝損傷、肝硬化患者可輕度升高。AFP明顯升高或進(jìn)行性升高提示有肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)生。

　　病原學(xué)檢查

　　1.HAV

　　(1)抗-HAV IgM

　　一般在病后1周黃疸出現(xiàn)時(shí)即可測(cè)出，2周時(shí)達(dá)高峰，1——2個(gè)月滴度開始下降，3——4個(gè)月大部分消失，為甲型肝炎早期診斷最常用而簡(jiǎn)便的可靠指標(biāo)。

　　(2)抗-HAV IgG

　　在急性肝炎后期和恢復(fù)早期出現(xiàn)，可在體內(nèi)長(zhǎng)期存在。

　　2.HBV

　　(1)血清HBV標(biāo)志物檢測(cè)

　　①HBsAg

　　是感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志，是HBV現(xiàn)癥感染指標(biāo)之一，可見于急性乙型肝炎潛伏期、急性期患者以及各種慢性HBV感染者。

　?、诳?HBs

　　是感染HBV后機(jī)體產(chǎn)生的唯一保護(hù)性抗體，抗-HBs陽性見于乙肝恢復(fù)期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接種后。

　　③HBcAg

　　血清HBcAg陽性表示血液內(nèi)含有HBV，患者傳染性強(qiáng)，HBV復(fù)制活躍。

　?、芸?HBc

　　為感染HBV后最早出現(xiàn)的抗體，抗-HBc是HBV感染的標(biāo)志，可能為現(xiàn)癥感染或既往感染。感染HBV后先是抗-HBc IgM陽性(6個(gè)月內(nèi))，隨后出現(xiàn)抗-HBc IgG。高滴度的抗-HBc IgM陽性或抗-HBc IgM陽性而抗-HBc IgG陰性為HBV急性或近期感染的標(biāo)志。

　?、軭BeAg和抗-HBe

　　HBeAg與HBV DNA有著良好的相關(guān)性，是病毒復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志。抗-HBe的出現(xiàn)預(yù)示著病毒復(fù)制減少或終止，傳染性減弱。

　　(2)HBV DNA

　　是HBV存在和復(fù)制最可靠的直接證據(jù)，反映病毒復(fù)制程度及傳染性強(qiáng)弱，也常用來監(jiān)測(cè)抗病毒藥物的療效。

　　(3)HBV現(xiàn)癥感染

　　具備下列任何一項(xiàng)即可確定為HBV現(xiàn)癥感染：①血清HBsAg陽性;②血清HBV DNA陽性;③血清抗-HBc IgM陽性;④肝內(nèi)HBcAg和(或)HBsAg陽性或HBV DNA陽性。

　　(4)急性HBV感染

　?、貶BsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs轉(zhuǎn)陽性;②急性期抗-HBc IgM高滴度，抗-HBc IgG陰性或低滴度。具備此兩項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可確定為急性HBV感染。

　　3.HCV

　　(1)抗-HCV

　　抗-HCV陽性可診斷為HCV感染，一般認(rèn)為抗-HCV是感染的標(biāo)志(包括既往感染和現(xiàn)癥感染)。

　　(2)HCV RNA

　　陽性表示體內(nèi)有HCV復(fù)制，有傳染性，可用于HCV感染的早期診斷及療效評(píng)估。

　　4.HDV

　　(1)HDAg

　　HDAg陽性是急性HDV感染的直接證據(jù)。

　　(2)抗-HD

　　抗-HD IgM陽性是HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。

　　(3)HDV RNA

　　HDV RNA是HDV現(xiàn)癥感染的直接證據(jù)，急性HDV感染一過性陽性，慢性HDV感染則持續(xù)陽性。

　　5.HEV

　　(1)抗-HEV

　　發(fā)病1——2周后抗-HEV轉(zhuǎn)陽性，3——5周后達(dá)高峰，然后逐漸下降。

　　(2)其他 血清和(或)糞便HEAG或HEV RNA陽性或糞便標(biāo)本中找到HEV顆粒可明確診斷。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.急性肝炎

　　分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，潛伏期在15——45天之間，平均25天，總病程2——4個(gè)月。

　　(1)黃疸前期 有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不適、肝區(qū)痛、尿色逐漸加深，本期持續(xù)平均5——7天。

　　(2)黃疸期 熱退，鞏膜、皮膚黃染，黃疸出現(xiàn)而自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝大伴壓痛、叩擊痛，部分患者輕度脾大，本期2——6周。

　　(3)恢復(fù)期 黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾恢復(fù)正常，肝功能逐漸恢復(fù)，本期持續(xù)2周至4個(gè)月，平均1個(gè)月。

　　2.慢性肝炎

　　既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個(gè)月，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有叩痛，脾大嚴(yán)重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據(jù)肝損害程度臨床可分為：

　　(1)輕度 病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀體征，但生化指標(biāo)僅1——2項(xiàng)輕度異常者。

　　(2)中度 癥狀、體征，居于輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。

　　(3)重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無門脈高壓癥者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%——40%，三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)者，即可診斷為慢性肝炎重度。

　　3.重型肝炎

　　(1)急性重型肝炎 起病急，進(jìn)展快，黃疸深，肝臟小。起病后10天內(nèi)，迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。

　　(2)亞急性重型肝炎 在起病10天以后，仍有極度乏力、納差、重度黃疸(膽紅素>171μmol/L)、腹脹并腹腔積液形成，多有明顯出血現(xiàn)象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見于后期肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%.

　　(3)慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者，并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變?yōu)槁灾匦透窝住?/p>

　　4.淤膽型肝炎

　　起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，有明顯肝大、皮膚瘙癢、大便色淺，血清堿性磷酸酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主，轉(zhuǎn)氨酶上升幅度小，凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度正常。較輕的臨床癥狀和深度黃疸不相平行為其特點(diǎn)。

　　5.肝炎后肝硬化

　　早期肝硬化必須依靠病理診斷、超聲和CT檢查等，腹腔鏡檢查最有參考價(jià)值。臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎病人有門脈高壓表現(xiàn)，如腹壁及食管靜脈曲張，腹腔積液、肝臟縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，且排除其他原因能引起門脈高壓者，依肝炎活動(dòng)程度分為活動(dòng)性和靜止性肝硬化。

　　治療

　　(一)急性肝炎

　　惡心嘔吐者可予以胃動(dòng)力藥;黃疸持續(xù)不退者可用門冬氨酸鉀鎂溶液等。急性乙型肝炎有慢性化傾向者及急性丙型肝炎可考慮應(yīng)用抗病毒治療。

　　(二)慢性肝炎

　　慢性病毒性肝炎的治療主要包括一般及對(duì)癥治療、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝、抗肝纖維化等治療措施。

　　1.抗病毒治療

　　(1)急性乙型肝炎

　　目前常用的抗HBV藥物干擾素和核苷類似物

　　①干擾素：目前常用的是IFN，包括普通干擾素和聚乙二醇干擾素

　　②核苷類似物：目前已經(jīng)用于臨床的治療慢性乙型肝炎的核苷(酸)類似物有拉米夫定，阿德福韋酯，恩替卡韋，替比夫定及替諾福韋等。

　　(2)丙型肝炎

　　目前IFN是抗HCV最有效的藥物，包括普通IFN和Peg-IFN等。HCV基因型為2、3型者療效較好，1型者療效較差。

　　2.調(diào)節(jié)免疫療法

　　對(duì)不能耐受或不愿接受IFN或核苷(酸)類藥物治療的慢性乙型肝炎患者，如有條件，可試用胸腺肽α1。

　　3.抗肝纖維化治療

　　抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。γ干擾素及中藥冬蟲夏草、丹參、桃仁等制劑有一定的抗肝纖維化作用。

　　(三)重型肝炎

　　1.治療原則是在密切觀察病情、早期診斷的基礎(chǔ)上，以支持和對(duì)癥療法為主，同時(shí)進(jìn)行多環(huán)節(jié)阻斷肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生，積極防治各種并發(fā)癥，必要時(shí)可采用人工肝支持系統(tǒng)，爭(zhēng)取進(jìn)行肝移植。

　　2.病因治療 由HBV引起的重型肝炎應(yīng)及早給予核苷類似物抗病毒治療，以減輕或阻止免疫病理?yè)p傷。不宜使用干擾素。

　　3.促進(jìn)肝細(xì)胞再生 常用的有：①促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF);②前列腺素E1(PGE1);③還原型谷胱甘肽等。

　　4.抗內(nèi)毒素血癥 間歇應(yīng)用廣譜抗菌藥物，抑制腸道菌內(nèi)毒素釋放;口服乳果糖或拉克替醇等，促進(jìn)腸道內(nèi)毒素排泄。

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